有很多类风湿患者,使用甲氨蝶呤等便宜的药物(传统治疗)病情控制不好,要升级使用生物制剂——现在生物制剂也便宜了,很多人都能用得起了。但一筛查,PPD试验弱阳性,T-SPOT也是低滴度的增高。T-SPOT低滴度(左),PPD试验弱阳性(右)但查了肺CT,没有啥问题——目前结核感染肯定没有,但是今后出现结核的风险要比一般人高一些——你不用生物制剂,病情控制不住,又疼又肿,关节破坏加速;你用生物制剂,又担心它出现结核感染。在中国这样的结核大国,有很多患者会面对这样的问题,对于高结核风险的类风湿患者,如何选择生物制剂?有这样纠结的患者可不少,谢医生来告诉你处理原则:第一,选择生物制剂,尽量要选择结核发生风险小的同样是生物制剂,结核发生风险是不一样的。其中,结核感染风险最小的是托珠单抗,也就是雅美罗:他抑制的是IL-6,这个细胞因子在结核免疫中,不发挥主要作用。其次是JAK抑制剂,比如托法替布。生物制剂中,托珠单抗结核感染发生风险最低而TNF-α抑制剂的结核感染风险就相对要高多了,当然不同种类的也有区别,其中又以英夫利昔单抗的风险最高。不同的生物制剂(根据俗称,将JAK抑制剂归为生物制剂,实际属于小分子靶向药),上述为举例说明香港2014年的一项研究,就很好的说明了这一点,越往左,风险越低,越往右风险越高。所以,如果同等条件下,高结核风险的类风湿患者用生物制剂,可以首先选择托珠单抗(雅美罗)。当然也可以考虑托法替布,尽量不去选择英夫利昔单抗——当然,我说的是只考虑结核风险的情况下啊,我们用药实际上不止考虑一个点,需要具体分析。第二,就是我们要做好监测工作比如说定期复查T-SPOT,定期复查肺部CT,一旦发现结核苗头,及时停用药物,并开启抗痨治疗,避免损失扩大。第三,就是如果患者结核感染风险很高,医生感觉怎么选择都觉得不踏实,我们也会预防性抗痨治疗,比如用异烟肼一味药一起吃,或者提前一段时间应用,来最大程度的确保用药安全性通过药物的优中选优、定期检测、必要时的预防性用药,我们可以最大程度避免结核的发生,或是避免损失的扩大化,来最大程度保证用药安全。亲爱的风湿病患者,您听明白了吗?
类风湿关节炎,本身可以造成关节破坏,损伤骨质,因此,其合并骨质疏松的比例还是非常高的。很多患者做了骨密度后,就能发现这一点:江苏省中医院风湿病科谢榆看T值,加黑字体的T值<-2.5,意味着你骨质疏松,<-1,意味着你骨量降低T值:可以通俗理解成,你与年轻人的骨头硬度差距几个档次。比如上图,T=-1.3,嗯,你股骨颈与年轻人相比,差距1.3个档次,骨量下降,但还没到骨质疏松的地步。那么类风湿关节炎患者,同时发现了骨质疏松,该怎么办呢?谢医生今天告诉您。首先也是最重要的,类风湿必须控制好!如果类风湿没有控制好,关节还有明显的肿痛,炎症指标还很高,那么不管你怎么吃怎么补,恐怕都补不上来——毕竟,补得再多,哪有疾病本身造成的骨量流失来得快呢?。同时,类风湿患者控制不佳,有时候不可避免的会带来“激素长期使用”的问题,而激素,会造成骨质疏松。因此,控制好类风湿关节炎是第一步!而在选择用药上,也可以动点心思,来个“优中选优”。比如说,同样是生物制剂,雅美罗(托珠单抗)能够更好地改善骨密度,那么针对类风湿合并骨质疏松,就可以优先考虑使用,达到“优中选优”的目的。2018年发表的文献显示,相比其他生物制剂,托珠单抗(紫线)能更好地提高骨密度,具有统计学差异(均联合denosumab情况下)。其次,高钙饮食、运动、阳光可别忘了!大家都知道骨质疏松要补钙,常见的高钙是奶制品、豆、肉、鱼、蛋、海产品等。可千万别以为“骨头汤”补钙哟——这可是最常见的误区之一。运动、饮食、晒太阳——骨质疏松生活干预的三驾马车!除了饮食,运动,尤其是抗阻训练(也就是负重训练、力量训练等)是改善骨质疏松的重要一环——光吃不练可不行,有时候,还得靠自己!适当的阳光,可以帮助活性维生素D的合成,可以促进钙质吸收,提高骨密度。因此,出门走做,接受阳光的洗礼吧!(如果合并SLE,此条不适用)。最后,抗骨质疏松药物的使用在药物应用方面,抗骨质疏松药物有“一键三连”的传统——钙剂、维生素D、抗骨松药联合使用,分别起到补钙,促进钙质吸收,让钙质沉积到骨头上的作用。达到提高骨密度的作用,是不是很神奇?钙剂、VD、抗骨质疏松药,一键三连!类风湿患者,以上要点您Get到了吗?欢迎您分享给周围的类风湿朋友,让我们一起维护风湿病患者的骨骼健康!
很多类风湿患者在经过一段时间正规治疗之后,都会动起停药的念头——我关节现在不疼也不肿,而药物总觉得会有副作用,那么我能停药吗?江苏省中医院风湿病科谢榆谢医生在这里想说:药可以减量,但不应完全停用。这是因为,停用所有类风湿关节炎的治疗药物,在一段时间后大部分患者都会出现疾病的复发。由于疾病特点,很多患者停用抗风湿药物后,关节肿痛不会立即出现,而是会延期(如3个月之后)出现,这种情况“迷惑”了很多患者,让其有“停药很好嘛”的错觉。比如,在这项实验中,我们就可以看到,无论是使用传统抗风湿药物、生物制剂,达到病情缓解后,如果直接停药,70%的患者就会在半年内出现病情复发,如果把时间轴拉长至一年、两年甚至更长时间,那么这个数字将会进一步提高。Evaluating Drug-Free Remission With Abatacept in Early Rheumatoid Arthritis: Results From the Phase 3b, Multicentre, Randomised, Active-Controlled AVERT Study of 24 Months, With a 12-month, Double-Blind Treatment Period. ARD复发,就需要再次用药,且往往比停药前剂量更大、种类更多,结果病没控制好,药还没少吃,实在是不划算。因此,我们往往会采用“减药不停药”的策略——在患者控制好疾病的情况下,最大程度药物用量,兼顾有效性、安全性与经济性。这时候很多患者会问,我目前吃的药有好几种,我该先停哪一种呢?实际上,这是非常讲究的。谢医生就一一为你分析:第一种情况:传统慢作用药、生物制剂、激素、止痛药几种联合使用一般来说,当这几种药物中的几种联合使用时,我们一般按照先减激素/止痛药,再减生物制剂,最后减传统慢作用药的顺序将逐步减量。药物的减量顺序一般按照下表进行:类风湿,停药的优先级以一个使用泼尼松(激素)+托珠单抗(生物制剂)+甲氨蝶呤(传统慢作用药)的患者为例,使用一段时间后,患者关节无肿痛,血沉降至正常,病情缓解了。这时,医生开始想给患者减药。那么怎么减呢?我们首先逐步减量激素,慢慢减量至完全停用。然后,我们就会开始逐步减量托珠单抗:比如原先需要1月/次,我们就逐步拉长至2月/次;使用一段时间后,患者病情仍然处于缓解状态,我们就会拉长至3月/次,如果患者仍然缓解,我们再予停用生物制剂,让患者仅服用传统慢作用药治疗。疾病缓解,意味着关节需尽可能做到不肿、不痛但如果在减药过程中不顺利,患者又出现了关节肿痛,或伴有血沉增高,我们就不会继续减量,或适当把当前药物加量,如把托珠单抗从3月一次提高到2月一次,使疾病在控制的情况下,维持药物的最小剂量。减药的顺序一般不能颠倒,如激素仍在服用,就先减量生物制剂,就不正确了。这是因为,激素、抗炎镇痛药物,一般只能控制症状,而不能阻止关节破坏,因此,放在最先减量的地位;生物制剂:既能控制症状,也能阻止关节破坏,但价格相对较贵,放在第二减药的位置;传统慢作用药可以防止关节破坏,但价格便宜,因此最后减量。第二种情况:仅使用传统慢作用药比如患者仅使用甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等药物治疗,在疾病完全控制后,我们会逐步减量药物的种类,或减少药物的用量。但具体情况则需根据患者的不同情况而有所不同。但本着药物经济学,和循证医学证据,我们一般会优先保留甲氨蝶呤,让其最后减量。第三种情况:仅使用生物制剂在大部分情况下,生物制剂需要联合传统慢作用药(如甲氨蝶呤)使用,这是因为大部分生物制剂与甲氨蝶呤联合使用可以增强疗效,减少抗抗体产生。然而,有些患者因为白细胞降低、肝功能损伤等不良反应,无法耐受甲氨蝶呤等传统抗风湿药物,需要单独使用生物制剂来控制类风湿关节炎。这种情况下,风湿科医生推荐优先选择托珠单抗(雅美罗)或小分子靶向药来控制病情。2019年欧洲风湿病协会(EULAR)类风湿关节炎指南内容以托珠单抗(雅美罗)为例,它针对的就是类风湿发病中重要的促炎因子——IL-6因子(白细胞介素6)。而IL-6具有多种作用,不仅介导类风湿关节炎发展,还会促进抗抗体生成。通过“靶向”阻断IL-6,托珠单抗(雅美罗)一方面发挥强大的抗炎作用;另一方面还能阻止抗抗体生成,使其长期用药也不容易继发性失效,疗效不容易打折,因此成为生物制剂单药治疗的首选。换句话说:如果只用生物制剂治疗类风湿,雅美罗是第一选择抗抗体产生,是生物制剂继发性失效的重要原因。如果只用生物制剂治疗类风湿,托珠单抗是首选。对于这类仅使用生物制剂的类风湿患者来说,病情稳定后,我们会通过减少给药剂量,或延长给药间隔的方法,来逐步减药。基于便利性的考虑,我们通常会延长用药间隔,让患者在把病情控制好的同时,尽量提供最佳的便利性。最后,祝愿每位类风湿患者都能达标治疗,享受不肿不痛的好生活!特别声明:科普文章仅为普及知识,增加患者认知。不能代替临床医生评估,类风湿关节炎的治疗需根据个体化情况拟定方案!
因疫情,本院今日至2月2日,暂停所有下午门诊,因此1.31日下午(周五下午)门诊暂停一次。如患者朋友确有需要,谢医生1.31日(周五)上午、2.1日(周六)上午有门诊。请合理兼顾疫情及门诊需求,谢谢大家!
在临床上,医生往往会收到很多患者这样的疑问:“药物副作用那么大,我这个药还能吃吗?”。实际上,问医生这样问题的患者还算“理智”。而不和医生沟通就自行停药,导致疾病进展、复发、加重,甚至产生不可逆严重后果的不计其数。药物“副作用”那么大,为何医生还要给患者开药呢?这是因为,疾病对人体产生的损害可能比药物的“副作用”大得多!使用药物治疗,相当于一个较小的代价,换取一个较大的成果,这是非常值得的。以我们科最常见的类风湿关节炎为例,该病会造成患者关节肿胀、疼痛,引起生活质量的急剧下降。如病情进展,还会快速出现关节畸形,导致患者失能,甚至致畸致残——给个人、家庭都带来了巨大的负担。而使用药物控制类风湿呢?以最经典的甲氨蝶呤为例,少部分患者可能会出现白细胞降低、肝功能损伤、消化道反应(恶心、呕吐)等等——这样的不良反应,往往停药就可以快速好转,并不会对身体造成什么实质性损害。还有些患者,可能会面临感染风险增高、淋巴瘤发生风险增高等不良反应,他们与长期用药相关——但与疾病100%导致的关节破坏相比,这样的“代价”孰轻孰重,一目了然。更何况,大部分使用甲氨蝶呤的患者,并不出现任何不良反应。实际上,疾病越重,对身体可能造成的损害越大,医生开药时能接受不良反应就越大!反之,医生就会选择更加安全的药物——总之,药物是与疾病相适应的。医生总是希望以一个小的代价换一个很大成果,减少疾病对身体的伤害;用一个“副作用”很大的药物,去治疗一个危害较小的疾病,医生是不会这么做的!▼类风湿关节炎不经正规治疗,几乎100%引起畸形。而正规药物干预,可以明显改善这一现象,甚至不出现明显关节畸形。患者朋友惧怕药物,还有一个原因是因为说明书。药物说明书上无分巨细的列出了各种各样可能出现的不良反应,简直触目惊心,让人恨不得怀疑这不是“药物”,而是“毒品”。▼羟氯喹说明书,不良反应写了很多,看上去很“恐怖”,实际上它是一个非常安全的药物实际上,药品说明书上提示的不良反应,多分为常见、少见、罕见几类。大部分药物的常见不良反应无外乎肝肾功能损伤、消化道反应、白细胞降低、过敏等几种,往往较为轻微。而严重不良反应,一般发生率较低——我们不能因为某些少见的、罕见的严重不良反应就“因噎废食”,让疾病损害身体有了“可乘之机”。我们经常把自己比作“精算师”:一位优秀的临床医生往往会把患者的病情严重程度、可能对身体的损害、用药的价格、药物的不良反应等多重因素揉在一起,结合现有的医学证据和个人临床经验进行“计算”,得出治疗方案的“最优解”——因此,当你的医生给你开具药物的时候,遵嘱服用,按要求复诊,可能是你与治病作战的最佳选择!
风湿病,早已不是“不死的癌症”——类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等多种风湿病均已可治可控。然而,很多药品虽然有着很好的效果,却并不便宜,这限制了很多患者使用。随着时间的推移,新药层出不穷,充分的竞争导致了市场的平衡:很多药品逐渐开始走向了降价之路,所谓“旧时王谢堂前燕,飞入寻常百姓家”,谢医生在此与大家分享这样的信息,期待造福更多的患者:1, 国产生物制剂(肿瘤坏死因子拮抗剂):安佰诺 国产融合蛋白类的肿瘤坏死因子拮抗剂,在类风湿关节炎、强直性脊柱炎、脊柱关节病等多种疾病中发挥了重要的作用。原先一月需6000元以上,现在降价至555元/支,8支/月,买8送2(慈善赠药),算下来仅需3500元/月。 对很多使用传统口服药物无效,但又因经济原因无法使用生物制剂的类风湿关节炎、强直性脊柱炎、脊柱关节病患者,是重大利好!2, 进口生物制剂(肿瘤坏死因子拮抗剂):戈利木单抗 进口单抗类肿瘤坏死因子拮抗剂,较国产融合蛋白类生物制剂(安佰诺)效果更强,使用更方便,1月仅需1针,皮下注射,几乎无注射反应,可由患者自行注射(和打胰岛素类似)。目前4900元/月。成为类风湿关节炎、强直性脊柱炎等多种免疫病治疗的新宠。3, 降尿酸药物:非布司他 因为强大的降尿酸效果,良好的安全性,非布司他成为痛风治疗的首选。然而较贵的价格也限制了其应用。目前恒瑞公司的非布司他(瑞阳)已经进入江苏省中医院,降价为144元/盒,且医保报销50%,40mg/日使用为432元/月,较以往有了较大幅度下降。如有需要用药*的患者,欢迎与我联系。我的好大夫提供电话咨询、文字咨询两种方式。亦可直接面诊,门诊时间为:周三上午、周四下午地址:江苏省中医院风湿科——门诊3楼,风湿科6号诊室(挂风湿科普通号即可)*备注:可能需要用药的患者主要指:既往经医生评估需要使用但因经济原因未能使用
患者需要教育,患者也期待教育。正确的教育可以帮助患者朋友们正确认识疾病,减少疾病伤害,带来更好的预后。但门诊病人多,时间紧张,不可能面面俱到。因此,谢医生一直希望去做一个讲座,能够不限时间的与患者朋友们沟通,具体讲讲疾病、用药,帮助患者朋友们正确认识疾病,战胜疾病。因此,谢医生利用知乎网络平台,开展网络讲座,期待大家能有所收获。本次讲座内容是:痛风发作如何快速、安全止痛?如果您也是痛风患者中的一员,或是常常担心用药的“副作用”,我想您一定能从本次LIVE中获益。本次LIVE也将设有答疑环节,谢医生将耐心解答您的疑问。本次 Live 主要包括以下内容: 痛风快速镇痛,哪些药物可以选择?——说说痛风镇痛三大法宝 单独用药 OR 联合用药,我该如何选择? 秋水仙碱真的“淘汰”了吗?——说说秋水仙碱的正确用法与安全性监测 不得不说的糖皮质激素——说说激素的适应症与用法 镇痛药物的安全性与禁忌症——警惕那些你不该踏入的雷区! 冷敷 or 热敷——我该如何使用外用药? 答疑讲座时间为:2017-11-25日,19:00开始,约1小时扫描以下二维码参与,价格:20元/次
近年来,尿酸增高的人越来越多,且有年轻化的趋势。高尿酸,成为继高血压、糖尿病、高脂血症之后的“第四高”,危害着人们的健康。您是否也是其中一员?作为江苏省中医院风湿免疫科主治医生,谢医生每年接诊大量痛风患者,并在知乎开辟有“风湿小医生”专栏。我发现,网络上很多关于痛风/高尿酸血症的文章并不正确,有些观点已经落伍,甚至自相矛盾。因此,我利用知乎LIVE平台,开启痛风系列讲座。希望通过本次LIVE让您正确认识高尿酸血症,了解高尿酸血症该如何饮食,如何运动,何时该启动药物治疗,哪些情况下不需要用药……如果您也在体检中发现高尿酸血症,或本身就是痛风患者,我想您一定能从本次LIVE中获益。本次 Live 主要包括以下内容: 尿酸多高才算高尿酸血症 高尿酸血症和痛风是一样的吗? 高尿酸人群如该如何调整自己的饮食? 高尿酸人群该如何运动? 高尿酸血症的3、4、5、6、7、8、9原则——说说何时该吃药降尿酸 关注高尿酸的“好基友” 答疑讲座时间:2017-09-23,晚7:00开讲点击报名参与(本次为收费讲座,19.99元/位)或扫一扫报名参与:
痛风是尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少的高尿酸血症直接相关,属于代谢性风湿病的范畴,近年来的发病率逐年增高,且有年轻化的趋势。成为继高血压、糖尿病、高脂血症之后的“第四高”。发作过痛风性关节炎的患者可能都能感受到刻骨铭心的疼痛,那种疼痛发作过一次的患者朋友肯定是终身难忘,但痛风究竟有那些危害呢?谢医生将在这里告诉你。危害一:影响生活痛风在古代称为“白虎历节” ——就像一百只老虎咬你的关节一样,可谓疼痛难忍。这样的疼痛不但给患者带了很大的痛苦,更要命的是痛风发作常常影响下肢关节,影响行走,给生活带来了很大的不便,频繁的痛风发作严重影响了人们的生活质量和工作能力。图一 痛风石危害二:破坏关节痛风是尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,尿酸盐在显微镜下呈“绣花针”样。尿酸盐晶体沉积析出后,呈“石灰”样。这样的晶体沉积在关节上,可以损伤关节,久而久之形成痛风石,还会造成关节固定,甚至终身残疾。图二 尿酸盐结晶危害三:破坏肾脏尿酸盐不但可以沉积在关节处,还可以沉积在其他重要脏器上,除了我们的大脑(中枢)外,他几乎“无孔不入”。沉积在肾脏上,会逐渐磨损我们娇嫩的肾脏,形成肾脏结石,影响肾功能,造成肾功能不全,终末期可导致尿毒症的发生。除此之外,肾结石还可能堵塞输尿管,谢医生曾在临床遇到极端的病例,一位长期未正规治疗的痛风患者,出现无症状的肾结石,由于结石位置偏“高”,患者仅仅觉得腰部不适,并未感到疼痛。但最终结石堵塞了一侧输尿管,造成了一侧肾脏萎缩、丧失功能,最终手术切除了左肾——痛风导致一侧肾脏切除,真是非常可惜。图三,尿酸盐在显微镜下危害四:增加心血管风险所谓“福不双至,祸不单行”,痛风常常合并其他疾病存在:高血压、糖尿病、高脂血症等等。这些疾病就像好朋友一样,难舍难分。痛风合并了这些疾患,严重的增加了心血管风险。小小的心脑血管负担剧增,心绞痛、脑梗死等心脑血管事件显著增高。小小的痛风,伴随着大大的危害,绝不只是发作时疼痛忍忍就好的。传播正确理念,合理控制痛风,是每个风湿科医生应尽的责任。谢医生愿与各位痛风患者一道,帮助大家控制好痛风,减少痛风发作,把痛风给身体带来的伤害降到最低。本文系谢榆医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。